Интоксикация или диагноз синдром системного воспалительного ответа

— это патологическое состояние, обусловленное длительным сдавливанием мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печёночно-почечной недостаточности.

Выделяют периода краш-синдрома:

  • Период нарастания отёка и сосудистой недостаточности (1-3 дня): боль в конечности, невозможность движений, слабость, тошнота; кожные покровы бледные; тахикардия, АД в норме. Впоследствии нарастает отёк, пульс учащается, АД падает, повышается температура тела, появляется слабость; кожа приобретает багрово-синюшную окраску; утрачивается чувствительность, движения невозможны. Наблюдается олигурия (50-70 мл/сут), гематурия, протеинурия (600-1200 мг/л), увеличение гематокрита, азотемия.
  • Период острой почечной недостаточности (3-9-12 день). Восстанавливается кровообращение, но почечная недостаточность прогрессирует. Уменьшается боль, АД приближается к норме, наблюдается умеренная тахикардия, температура 37,3 – 37,5ºС. Олигурия переходит в анурию. В моче уровень мочевины и креатинина высокий.
  • Период выздоровления. Снижается азотемия, увеличивается количество мочи, уменьшается отёк, появляется боль, восстанавливается чувствительность.

Клиническая картина

Боль, шок, слабость, головокружение, ухудшение самочувствия. Локальные жалобы: чувство боли в конечностях, анестезия, парестезия в конечностях. При осмотре состояние пациента средней степени тяжести или тяжелое. Цвет кожи бледно-серый, мраморная окраска кожи. Локально – множественные кровоподтёки, набухание тканей конечностей, отёк. Дыхание учащено, появляется одышка. Пульс частый, слабого наполнения. АД падает. Снижен диурез, моча вида «мясных помоев».

Медицинская помощь.

  • Измерить пульс и АД.
  • Обеспечить доступ к венам (венепункция), вливать противошоковые средства (рефортан и др.). Масочный или внутривенный наркоз (промедол, фентанил, морфин).
  • Наложить жгуты.
  • Устранить сдавление, повреждающий фактор.
  • Наложение транспортных шин на конечности (шина Крамера – на верхнюю конечность).
  • Доставка в стационар (отделение реанимации).
  • Поэтапное снятие жгутов (снять жгут на 2-3 мин., затем вновь наложить).
  • Обильные инфузии противошоковых и дезинтоксикационных препаратов, лекарственных средств гемодинамического действия (альбумин, препараты плазмы, волекам, стабизол, реополиглюкин, солевые растворы и т.д.), гемодиализ. Общее количество вводимой жидкости – 3000-4000 мл.
  • Двухсторонняя паранефральная блокада и обезболивание (наркоз, спинномозговая анестезия).
  • Мочегонные средства (маннитол, сорбитол и др.) – большие дозы.
  • При выраженном отёке конечностей – лампасные разрезы (2-4) длиной 25-40 см. Разрезается кожа и фасция (фасциотомия), производится некроэктомия. Делают по 4 разреза на медиальной, задней, передней поверхности бедра и голени, накладывают гипертонические повязки. За сутки из разреза вытекает до 2 л отечной жидкости.
  • Контроль  всех функций, диуреза. Подключение аппарата «искусственная почка» (при этом концентрация креатинина в моче > 1000 моль/л).
  • Если конечность нежизнеспособна, функции организма не восстанавливаются, то необходима ампутация конечности.

Гемолизины и Эндотоксин

Гемолизины, которые продуцируют некоторые патогенные микроорганизмы — возбудители ОКИ, образуются бактериями для обеспечения своих потребностей в железе как факторе роста; генерализованного гемолиза в природных условиях они не вызывают. В экспериментальных условиях у лабораторных животных действием этих токсинов можно вызвать генерализованный гемолиз, но для этого нужны такие концентрации, которые не встречаются в случае ОКИ. Если привести в соответствие концентрацию гемолизинов, необходимую для развития генерализованного гемолиза, и количество бактерий, которая нужна для этого, то организм намного раньше достигнет этого количества бактерий и погибнет от развития ИТШ. Эндотоксин, несмотря на свое название, также непосредственно не имеет токсичных свойств. Это смесь липополисахаридов и липоолигосахаридов, которые входят в состав клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Грамположительные бактерии не содержат эндотоксин, но в своей стенке имеют тейхоевые кислоты, которые по биологическому действию на организм человека подобны эндотоксину. Влияние эндотоксина и тейхоевых кислот на макроорганизм при ОКИ связано с индукцией синдрома системного воспалительного ответа (см. ниже).

Диагнозы лечение и назначения

В эксперименте на лабораторных животных развитие синдрома системного воспалительного ответа и собственно наиболее тяжелого ее проявления — ИТШ в ответ на введение эндотоксина наблюдался у экземпляров с нормальным функционированием иммунной системы. У животных с ятрогенным (вторичным) тяжелым комбинированным иммунодефицитом введение эндотоксина в аналогичных дозах не сопровождается развитием интоксикации и шока. Итак, эндотоксин и тейхоевые кислоты тоже не имеют собственных токсических свойств, их действие на организм опосредованно иммунной системой.

Вирусы и интоксикации

Вирусы, простейшие и грибы вообще не способны продуцировать токсины, что связано с особенностями жизнедеятельности, присущими этим организмам. Поэтому развитие токсикоза при заболеваниях, вызванных данным возбудителями, объяснить еще труднее. В течение жизнедеятельности человека в нормальных (физиологических) условиях происходят изменения тех или иных показателей. Несмотря на то, что у всех людей метаболические процессы протекают одинаково, они несколько отличаются по интенсивности. Существуют возрастные различия в обмене веществ. Метаболические процессы человеческого организма достаточно хорошо изучены, но нормальные показатели содержания многих веществ в различных средах организма окончательно не установлены, что обусловлено значительной сложностью определения нормы (которое предполагает исследование определенного показателя у большого количества лиц, принадлежащих к одинаковым группам по возрасту, полу и др.). Еще меньше изучены метаболические процессы, которые происходят в организме во время болезни. На сегодня изучены механизмы развития поражений, которые составляют основные звенья патогенеза, но нормальные метаболические процессы, которые, вероятно, имеют различия в течении со здоровым организмом, изучены недостаточно. Поэтому к трактовке результатов экспериментальных исследований, указывающих на наличие особых токсических веществ во время тех или иных заболеваний, следует относиться осторожно, учитывая, что это может быть нормальная метаболическая реакция на течение заболевания, а в некоторых случаях, возможно, фактором, способствующим выздоровлению (саногенезом).

С-реактивный белок

СРБ, открытый почти век назад, считается классическим маркером неспецифического воспалительного процесса. Поскольку СРБ используется уже давно и является традиционным, «старым» и высоко востребованным показателем во многих клиниках, то часто указывают на особенности его применения, которые нельзя трактовать как недостатки.

Концентрация СРБ может повышаться при локализованных, несистемных инфекционных процессах, при этом не всегда адекватно отражает тяжесть инфекции и имеет невысокое прогностическое значение в отношении выживаемости. Необходимо помнить, что СРБ повышается при воспалительных процессах неинфекционной этиологии: аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, в послеоперационном периоде и др. Кроме того, повышение концентрации СРБ может наблюдаться за длительный период (до 24 ч) с момента повреждения, при этом может оставаться повышенной в течение нескольких дней даже после удачного контроля над очагом на фоне благоприятного течения процесса.

Лечение

Основными задачами лечения являются:

  • сохранение жизни матери;
  • рождение жизнеспособного плода, который не требует длительной интенсивной неонатальной помощи.

Досрочное родоразрешение

Проблемой заболевания является непредсказуемость его клинического течения. Нет четких клинических или лабораторных критериев, на основе которых можно было бы спрогнозировать риск осложнений и исход HELLP-синдрома. Известно лишь, что смертность ниже при минимальном количестве времени, которое проходит с момента установления диагноза до родоразрешения. Поэтому в случае развития HELLP-синдрома как можно быстрее проводят кесарево сечение, независимо от срока гестации. Оно выполняется в плановом порядке. Существуют также ситуации, при которых выполняется экстренное кесарево сечение:

  • прогрессирующее нарастание дефицита тромбоцитов в крови;
  • резкое ухудшение клинического состояния пациентки;
  • тяжелые неврологические симптомы;
  • нарушение сознания, крайним проявлением которого является кома;
  • ухудшение функции почек или печени, которое быстро прогрессирует;
  • срок от 34 недель;
  • дистресс плода.

Раньше часто предпринимались попытки консервативного ведения такой беременности. Однако было установлено, что в этом случае возрастает риск отслойки плаценты, эклампсии, выше детская и материнская смертность.

В редких случаях возможны роды через естественные пути. Их проводят, если:

Лечение
  • шейка матки зрелая;
  • нормальный кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии;
  • отсутствие какой-либо патологии со стороны плода.
Читайте также:  Полигамия по-русски: один муж - две семьи

Консервативная терапия

Изредка показано консервативное ведение беременности. Оно возможно, если HELLP-синдром имеет легкие проявления, не прогрессирует, не оказывает негативного влияния на развитие плода. В таком случае используют плазмозаменители, которые вливают внутривенно для восстановления объема циркулирующей крови. Для ликвидации анемии применяют донорскую эритроцитарную массу. Показанием для её введения является уровень гемоглобина меньше 70 грамм на литр. Тромбоцитарную массу вводят при их уровне меньше 40 тысяч в мл крови. Дополнительно назначают по мере необходимости:

  • препараты для снижения артериального давления;
  • кортикостероиды для подавления воспалительной реакции;
  • гемофильтрация при развитии почечной недостаточности;
  • антибактериальная терапия.

Назначение глюкокортикоидов позволяет пролонгировать беременность на 1-2 суток и уменьшить риск респираторного дистресс-синдрома новорожденного. Одно из исследований показало более высокую эффективность внутривенного введения этих препаратов по сравнению с внутримышечными инъекциями. Но проблема глюкокортикоидов состоит в том, что они могут вызвать ребаунд-эффект. В течение первых 2 суток наблюдается значительное улучшение клинической картины. Затем состояние беременной резко ухудшается. Поэтому гормоны используют лишь для создания более благоприятных условий для родоразрешения.

Наблюдение за женщиной продолжают в послеродовом периоде. Если при эклампсии или гестоза все симптомы после родов уходят, то HELLP-синдром всё ещё может вызывать тяжелые осложнения. Пик гемолиза приходится на 1-2 сутки после родов. В этот период может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Для предотвращения судорог используют магния сульфат в течение 24 часов после родов. Если гемолиз продолжается спустя 3 суток, либо в этот же период прогрессирует снижение тромбоцитов, показан плазмаферез.

Таким образом, успех в лечении HELLP-синдрома зависит в первую очередь от своевременности диагностики и агрессивности лечебной тактики. Лучшим решением является родоразрешение. Это достоверно снижает материнскую и детскую смертность. Женщине проводят лечение как до родов, так и в течение нескольких дней после рождения ребенка.

Читайте также:  Последствия сильно стресса и их влияние на женскую внешность.

Консервативное лечение

Для того, чтобы облегчить состояние человека, при заболевании могут назначить консервативную терапию.

А именно:

  • приём лекарственных препаратов;
  • использование физиотерапии.

Метод лечения должен быть подобран специалистом. Врач учитывает стадию заболевания, проявление симптомов, индивидуальные особенности организма.

Лекарственные препараты

Синдром Пайра у взрослых – это заболевание, при котором могут назначить применение лекарственных препаратов. Медикаменты позволяют устранить негативные симптомы и облегчить состояние человека. В таблице указаны лекарственные препараты, которые назначаются при синдроме Пайра.

Консервативное лечение

Дюфалак — популярное средство от запоров у взрослых и детей

Название группы Эффект от применения Перечень средств
Слабительные Препараты способствуют выведению каловых масс из организма. Гутталакс, Микролакс, Дюфалак
Спазмолитики Медикаменты позволяют уменьшить спазм гладкой мускулатуры. Но-шпа, Дюспаталин, Тримедат
Противорвотные Лекарственные средства данной группы устраняют рвоту и тошноту. Метоклопрамид, Церукал, Мотилиум
Ветрогонные Препараты борются с повышенным газообразованием в ЖКТ. Эспумизан, Саб Симплекс, Мотилегаз Форте
Успокоительные Средства нормализуют эмоциональное состояние человека, устраняют раздражительность. Ново-Пассит, Персен, Тенотен
Антацидные Препараты образуют защитный слой на слизистой оболочке ЖКТ. Дополнительно антациды способствуют выведению токсинов, газов и микроорганизмов из пищеварительного тракта. А также медикаменты нормализуют выход каловых масс. Фосфалюгель, Альмагель, Ренни
Анальгетики Средства устраняют болевые ощущения. Анальгин, Парацетамол
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) Препараты уменьшают воспаление, боль и температуру. Нурофен, Дексалгин, Пенталгин
Витамины группы В Средства восстанавливают дефицит, так как при заболевании развивается недостаточность витаминов группы В из-за нарушенного всасывания. Дополнительно данная группа препаратов восстанавливает функцию печени. Комбилипен, Мильгамма

Физиотерапия

Чтобы уменьшить интенсивность боли, врач может направить пациента на физиотерапию (воздействие на организм природных факторов).

При синдроме Пайра используют следующие методы:

  • электрофорез – воздействие на организм постоянных электрических импульсов;
  • ионофорез – использование тока низкого напряжения;
  • парафинотерапия – воздействие нагретого парафина в качестве теплового компресса;
  • диатермия – прогревание тканей токами большой силы;
  • УВЧ-терапия – воздействие на организм высокочастотного электромагнитного поля;
  • массажная терапия – воздействие на мягкие ткани при помощи рук специалиста.