Подтекание околоплодных вод – причины, чем грозит и что делать

в Гинекология Окт 17, 2018 396 Просмотров

Почему мне может понадобиться стимуляция родов?

Стимуляцию родов вам могут предложить, если:

  • Срок вашей беременности составляет более 41 недели и есть признаки перенашивания. Как правило, вам предложат стимуляцию между 41 и 42 неделями беременности.
  • Если воды отошли, но схватки еще не начались. В большинстве случаев схватки начинаются в течение 24 часов после отхождения вод. Если родовая деятельность не развивается, то есть риск развития инфекции у вас или вашего ребенка. Вероятно, вам предложат стимуляцию.
  • У вас диабет. При условии, что ребенок развивается нормально, вам рекомендуется стимулировать родовую деятельность после 38-й недели беременности.
  • У вас хроническое или острое заболевание, например, преэклампсия или болезнь почек, которое создает угрозу вашему здоровью или здоровью малыша.

Иногда женщина обращается с просьбой о стимуляции родов по сугубо личным причинам, например, если ее партнер служит в армии или его отправляют на длительный срок за границу, так что он не может присутствовать при рождении своего ребенка в отведенный природой срок.

Бывает, что женщина просит о стимуляции родов из-за страха повторения мертворождения или из-за осложнений текущей беременности. Каждая такая просьба рассматривается в индивидуальном порядке.

Иммунология и биохимия

Плод находится в плодном пузыре, который образуют две оболочки: амнион и хорион. Амнион обращена в сторону плода, а хорион матери. Плодный пузырь называют амниотическая полость или амниотический мешок, Жидкость заполняющая плодный пузырь называют амниотической или околоплодными водами.

Спонтанный разрыв оболочек (мембран) околоплодного пузыря (СРОП, PROM) является нормальным компонентом родов и родоразрешения.

Иммунология и биохимия

 Преждевременный разрыв   оболочек   плода – это разрыв  плодных мембран до начала родов независимо от сроков беременности (гестационного возраста).

 Как только мембраны разрываются, рекомендуются роды:   риск восходящей инфекции перевешивает риск недоношенности. Если СРОП происходит в срок, роды обычно возникает спонтанно или стимулируются  в течение 12-24 час.

Почему и как рвется плодный пузырь на уровне шейки матки?

Созревание шейки матки при подготовке к родам в срок   сопровождается    локальным (местным) ослаблением  мембран околоплодного пузыря в области, прилегающей к шейке матки, что предрасполагает к разрыву на этом участке. На клеточном уровне эти изменения обусловлены высвобождением ряда ферментов – фосфолипазы, эластазы, матриксные металлопротеиназы и / или другие протеазы – в ответ на физиологический или патологический стимул. 

Иммунология и биохимия

Факторы риска спонтанного преждевременного разрыва  плодного пузыря

Физиологический или патологический стимул, запускающий механизм локального истончения   плодного пузыря,  могут инициировать факторы риска, отраженные в таблице 1. 

Таблица 1 – Факторы риска спонтанного преждевременного  разрыва  оболочек плодного пузыря

Материнские факторы
  • Преждевременный разрыв мембран в предыдущей беременности (риск повторения составляет 16% -32% по сравнению с 4% у женщин с   несложными предыдущими родами в срок)
  • Протезирование влагалища
  • Хроническая стероидная терапия
  • Коллагеновые сосудистые нарушения (системная красная волчанка)
  • Прямая   травма живота
  • Преждевременные роды
  • Курение сигарет
  • Незаконные наркотики (кокаин)
  • Малокровие
  • Низкий индекс массы тела (ИМТ 3 мкг / л
74-97 74-97 73-92 56-87
Пролактин > 30-50 мкМЕ / мл 70-95 76-78 72-84 75-93
β-hCG  > 40-65 мкМЕ / мл 68-95 70-95 73-91 78-97
Мочевина и креатинин — , — > мг / дл 90-100 87-100 94-100 91-100
Лактат — Lac test® >4.5 ммоль / л 79-86 88-92 88-92 78-87
ПАММ-1 Тест AmniSure® ROM (AmniSure® International LLC: Кембридж. Массачусетс) > 5:0 нг / мл 98-99 88-100 98-100 91-99
AFP, альфа-фетопротеин; β-hCG, бета-субъединица хорионического гонадотропина человека; IGP-1, белок 1,связывающий  инсулиноподобный фактор  роста; ОПЗ, отрицательная прогностическая ценность; ПАММ-1, плацентарный альфа-микроглобулин 1; ППЗ положительное прогностическое значение.
Иммунология и биохимия

 Новый тест для диагностики преждевременного PROM

Диагностический тест, который все чаще используется зарубежом для диагностики PROM, тест AmniSure® ROM (США, Израиль). Это иммуноанализ у постели пациента, прост в применении, быстрый (5-10 минут) и минимально инвазивный (для этого не требуется осмотр в зеркалах). Тест идентифицирует следовые количества PAMG-1 (плацентарного альфа-микроглобулина, содержание которого в околоплодных водах оставляет 2000-25000 нг / мл), но присутствует в гораздо более низких концентрациях в материнской крови (5-25 нг / мл). Белок находится в еще более низких концентрациях в цервикавагинальных выделениях при отсутствии разрыхленных мембран (0,05-0,2 нг / мл). Это различие в концентрациях между амниотической жидкостью и цервикавагинальными выделениями в 1000-10 000 раз делает PAMG-1 очень привлекательным маркером преждевременного PROM. Минимальный порог обнаружения AmniSure составляет 5 нг / мл, что должно быть достаточно чувствительным для обнаружения преждевременных PROM с точностью приблизительно 99%.  Тест имеет чувствительность 99% и специфичность 100%, может быть использован в любое время при беременности (15-42 недели) , и является очень специфичным без вмешательства спермы, мочи, крови или вагинальных инфекций. При наличии вагинальной инфекции или незначительной примеси крови, например, уровни ПАМГ-1 в цервикавагинальных выделениях  не превышают 3 нг / мл и, как таковые, не  препятствуют тесту, который имеет порог чувствительности 5 нг / мл. .

Причины выпадения пуповины во время родов и последствия для матери и ребенка. Разрыв пуповины во время родов

При нормальном течении беременности и родов плод плотно прилегает головой к маточному зеву, удерживая своим телом кольца пуповины. Выпадение пуповины происходит в том случае, если один из ее участков оказывается ниже предлежащей части плода в то время, когда плодные оболочки уже успели разорваться. Врачи выделяют несколько предрасполагающих факторов:

  • неправильное положение ребенка в утробе – тазовое, косое, поперечное;
  • недоношенный или маловесный плод;
  • многоплодная беременность;
  • узкий таз роженицы;
  • новообразования в органах малого таза;
  • патологии плаценты;
  • многоводие;
  • преждевременное отхождение вод;
  • длинная пуповина;
  • акушерские манипуляции по перевороту плода.

Действия акушера

Исход родов в этом случае зависит от того, когда была выявлена патология. Чем раньше акушер обнаружит выпадение пуповины, тем больше шансов роженица имеет на благополучное родоразрешение. Быстрая реакция, квалифицированный подход гарантируют благополучный исход родов, а также сохранение здоровья матери и плода. Алгоритм действий врача включает следующие этапы:

  • Устранение компрессии пуповины. Женщина должна занять коленно-локтевую позу, мягкими движениями пуповину возвращают в матку. Параллельно с этим ведется подготовка к экстренному кесареву сечению.
  • Подтверждение жизнеспособности плода. Частоту сердцебиения определяют посредством УЗИ, допплера, КТГ или акушерского стетоскопа.
  • Роды. Если выпадение случилось при полном раскрытии шейки, врач после оценки состояния плода обычно принимает решение о естественных родах. При наличии показаний к операции гинекологи прибегают к кесареву сечению.

Послеродовые осложнения

После проведенных родов возможность возникновения осложнений будет зависеть от индивидуальных особенностей организма матери. Такая угроза может присутствовать на протяжении 6-10 недель. Именно этот срок определяет время восстановления и возвращения дородовых показателей. Порой этот период сопровождается ухудшением со стороны здоровья.

В качестве причин выступают такие факторы:

  1. Ослабленная иммунная система.
  2. Значительная кровопотеря во время родов.
  3. Нехватка витаминов и жидкая кровь.
  4. Хирургическое вмешательство.
  5. Раннее отхождение вод.
  6. Проблемы со здоровьем в период вынашивания ребенка.
  7. Образование трещин на сосках.

При таких обстоятельствах необходимо вовремя показаться доктору и не затягивать с этим, пытаясь устранить проблему самостоятельно.

Ниже перечислены возможные осложнения у матери после рождения малыша.

– патологическое кровотечение

После родов в норме кровотечение наблюдается на протяжении нескольких дней. Выделения напоминают обильную менструацию. 3-4 дня они бывают ярко-красными. После выделения не столь обильны и цвет их не столь ярок. К концу 6-8 недели кровотечение останавливается.

Осложнением можно назвать такие послеродовые кровотечения:

  1. Спустя 2 недели выделения все такие же обильные.
  2. Обладают неприятным резким запахом.
  3. Имеют гнойные вкрапления.
  4. Кровотечения напротив могут быть скудными с задержкой, такие выделения тоже считаются патологическими.
  5. Мазня завершилась на 4-5 недель раньше положенного срока.

Выделения отсутствуют, если имеется загиб матки. Эта проблема устраняется гинекологом.

– послеродовой эндометрит

Эта болезнь может развиться из-за следующих причин:

  1. Воспалительный процесс в слизистой оболочке матки (эндометрий).
  2. При маточном нарушении оттока крови.
  3. ЗППП.
  4. Наличие прерванных беременностей в прошлом.
  5. Использование гинекологом плохо продезинфицированных инструментов.
  6. Отсутствие личной гигиены.

В этом случае обязательно назначается лечение, при тяжелом течении оно проводится в стационаре. Производится чистка, которая называется вакуумной аспирацией. Обязательно проводится антибиотикотерапия, промывание маточной полости, и применяются лекарственные свечи.

Возможно, придется прекратить грудное вскармливание.

– воспаление мочевыводящих путей

Такое состояние наблюдается в следующих случаях:

  1. Применение акушерских щипцов.
  2. Травма мочевого пузыря при родах.
  3. Применение катетера.

Если после родов на протяжении нескольких дней ощущается дискомфорт при мочеиспускании, то нужно показаться врачу. Не лишними будут такие действия:

  1. Чаще нужно пить.
  2. Чаще подмываться.

Пролабирование плодного пузыря

При такой патологии, как истмико-цервикальная недостаточность, несвоевременное размягчение и расширение шейки матки, может произойти пролабирование плодного яйца, то есть выпирание плодных оболочек в шейку матки. Это очень опасно преждевременными родами и выкидышем, поскольку давящий плод вместе с маткой, плацентой и амниотической жидкостью стимулируют цервикальный канал к его полному раскрытию и излитию околоплодных вод. Еще одна опасность в том, что при возникновении воспалительного процесса во влагалище инфекция переходит на плодный пузырь.

Причинами, приводящими к истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), обычно являются:

  • избыток мужского гормона или нехватка прогестерона в женском организме;
  • многоплодная беременность;
  • рубцы на матке после пережитых ранее травм, абортов;
  • пороки развития матки.

Диагностировать патологию самим очень сложно. Одним из симптомов может быть подтекание вод, но это уже будет говорить о наличии необратимого процесса, когда беременность очень сложно сохранить. Чтобы не доводить до критического состояния, обязательно необходимо посещать все гинекологические осмотры и кабинеты УЗИ. При малейших подозрениях на ИЦН (наличие факторов, способствующих развитию болезни, тяжесть и дискомфорт во влагалище, нижней части живота) обратитесь к врачу за помощью и регулярно проходите все обследования.

  1. Для того чтобы предупредить пролабирование плодного пузыря назначают постановку пессария либо наложение швов на шейку матки на ранних сроках беременности, до 18 недель. Перед родами швы и пессарий извлекаются.
  2. Рекомендуется постельный режим, особенно в моменты обострений, чтобы не нагружать шейку матки. За полгода до планируемой беременности, при явных показаниях, женщина может сделать пластику шейки, и, если необходимо, пройти гормональное лечение.

Проявления во время беременности и родов

Симптомы со стороны матери в период вынашивания не проявляются. Если патология не была диагностирована, то клинические признаки могут стать заметными только во время родов.

Патология пупочного канатика редко встречается изолированно одного вида, часто это сочетание нескольких аномалий: тощая пуповина будет избыточно извита, с истинными узлами. Оболочечное прикрепление может сочетаться с аномалиями расположения сосудов. Сочетание нескольких типов отклонений становится причиной острой гипоксии плода на последних сроках беременности или во время родов. Частая причина – сдавление сосудов. Оно проявляется следующими симптомами:

  • сердцебиение плода внезапно учащается более 160 ударов в минуту или снижается менее 110, чаще это наблюдается во время схватки и долго сохраняется после нее;
  • ребенок начинает активно толкаться, после на смену приходит внезапное уменьшение двигательной активности вплоть до полного прекращения;
  • наличие мекония в околоплодных водах.

Последний признак на УЗИ проявляется в виде изменения эхогенности амниотической жидкости. В родах при отхождении передних вод они мутные или с примесью хлопьев зеленого, коричневого цвета.

Истинный узел пуповины плода

Аномалия строения пупочного канатика может стать причиной хронической гипоксии плода. Ее признаками являются следующие:

  • сердцебиение при регулярном измерении не превышает 120 ударов в минуту;
  • низкая двигательная активность плода;
  • задержка внутриутробного развития.

Абсолютно или относительно короткая пуповина приводит к задержке второго периода родов. В норме у первородящих он не должен превышать 60 минут, при повторных родах – до 30 минут. При короткой пуповине возможно длительное врезывание головки, поэтому они затягиваются.

На этом этапе вероятна отслойка плаценты, которую укороченная пуповина будет увлекать за собой. Состояние проявляется внезапно начавшимся кровотечением, в большинстве случаев ребенок гибнет от острой гипоксии.

Для роженицы отслойка плаценты угрожает не только массивным кровотечением. Осложнением его становится развитие ДВС-синдрома. В плаценте содержится много веществ, влияющих на свертывание крови. При отслойке они высвобождаются, проникают в кровь, что становится причиной гиперкоагуляции – усиленного образования тромбов с целью остановки кровотечения. Но ресурсы свертывающей системы быстро истощаются, развивается гипокоагуляция и еще большее кровотечение.

Предлежание сосудов чревато не только острой гипоксией плода из-за их сдавления во время родов. Состояние может остаться недиагностированным до момента начала родовой деятельности. Женщинам, которым назначена плановая амниотомия, искусственный разрыв плодных оболочек может привести к случайной травме предлежащих сосудов и началу массивного кровотечения. При самостоятельном разрыве также не исключена вероятность повреждения сосудов.

Однократное обвитие без сочетания с другими аномалиями не проявляется во время родов и практически не влияет на исход родов. В фазу прорезывания головки могут появляться кратковременные децелерации – урежение сердцебиения после потуги.

Обвитие становится причиной острой гипоксии, если это многократные витки вокруг шеи плода в сочетании с тощей или неизвитой пуповиной, маловодием.

Статья по теме: Гипоксия плода и ее последствия для ребенка.

Ведение беременных при преждевременном излитии околоплодных вод

Необходима госпитализация в акушерский стационар III уровня оказания медицинской помощи с 22 до 34-й недели беременности. Перед переводом беременной из акушерских стационаров I- II уровня в учреждения III уровня оказания медицинской помощи проводят наружное акушерское обследование, осмотр шейки матки в зеркалах и аускультацию сердцебиения плода. При подтвержденном преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начинать профилактику респираторного дистресс-синдрома: внутримышечно вводят дексаметазон по 6 мг каждые 12 ч, на курс — 24 мг (А) или бетаметазон по 12 мг каждые 24 ч, на курс — 24 мг (А).

С 35-й недели беременности родоразрешение может проводиться в учреждениях II уровня оказания медицинской помощи, при необходимости — с вызовом консультанта из учреждения здравоохранения высшего уровня оказания медицинской помощи.

Основные этапы обследования в стационаре при госпитализации:

  • установление гестационного срока;
  • определение ориентировочного времени разрыва плодных оболочек по данным анамнеза;
  • диагностика наличия родовой деятельности методами наружного обследования;
  • осмотр шейки матки в зеркалах (вагинальное исследование при отсутствии родовой деятельности и противопоказаниях к выжидательной тактике ведения беременной не проводится);
  • подтверждение диагноза лабораторными методами в сомнительных случаях;
  • УЗИ с определением объема амниотической жидкости;
  • бактериоскопическое исследование выделений из влагалища с окраской мазков по Граму.

Причины

Амниотический мешок иногда может разорваться до начала родов. Если это происходит до того, как ребенок окажется в правильном положении для рождения (до 37 недели), то врачи говорят о преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО). Такое осложнение встречается примерно в 2-4% одноплодных и 7-20% многоплодных беременностей и может привести к инфекции, выпадению пуповины и другим проблемам2.

Женщины, чья беременность наступила менее, чем через шесть месяцев после последних родов или вынашивают более одного ребенка, имеют более высокий риск ПРПО.

Причины

Другие факторы, которые могут привести к ПРПО:

  • спазмы, оказывающие давление на амниотический мешок;
  • процедура амниоцентеза, при которой делают отверстие, а его заживление занимает большое количество времени;
  • наложение серкляжного шва для предотвращения преждевременных родов;
  • инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или инфекции, передающиеся половым путем (ИППП);
  • некоторые заболевания, такие как болезни легких и синдром Элерса — Данлоса;
  • воздействие вредных веществ, таких как табак, алкоголь и запрещенные наркотики;
  • слишком большое или недостаточное количество амниотической жидкости;
  • отслойка плаценты (плацента отделяется от матки).1

Родоразрешение путем кесарева сечения

Во многих случаях разрыв плодного пузыря происходит приблизительно в рассчитанные сроки родов, поэтому, несмотря на отсутствие околоплодных вод, роды протекают, как правило, нормально. Однако если ребенок маленький и хрупкий, у него во время родов могут наблюдаться нарушения сердечного ритма. Чем ребенок меньше, тем сильнее эти нарушения. В такой ситуации надежнее и безопаснее сделать кесарево сечение.

Если плодный пузырь разрывается до 32-й недели, то вначале рекомендуется занять выжидательную позицию. При этом состояние ребенка постоянно отслеживается с помощью КТГ. При этом, чтобы своевременно выявить инфекцию, у матери регулярно контролируются показатели, которые могут указывать на воспаление. Дополнительно делается инъекция препарата, способствующего созреванию легких, и проводится профилактика антибиотиками. Стимуляция родовой деятельности начинается лишь при появлении признаков инфекции. Но поскольку маточный зев к этому моменту часто еще не готов к родам, ребенок почти всегда появляется на свет путем кесарева сечения.

При повреждении плодного пузыря во время амниоцентеза отверстие обычно затягивается само собой, и в дальнейшем беременность протекает нормально.

Читайте также:  Гестоз при беременности: причины и профилактика